摘要：本文对《小品方》外感学术思想进行了探讨，主要有分四个方面：1.外感热病的学术理论，主要是分治伤寒、热病；阐发冬温证治；注重热毒为病及疟病证治四方面。2.治法，分内治、外治二法。内治法主要有解毒、清热、寒温并用等法；外治法分粉扑、外涂和洗浴等法。3.组方用药特点，重视单味药使用，注重药物配伍，随证加减变化。4.对后世的影响，《小品方》有关外感热病的理论和临床实践为温病学说的建立奠定了基础。
陈延之《小品方》是我国南北朝时期的一部著名方书，在中医学发展中占有一定的学术地位，被历代医家推崇，唐朝政府曾将其定为学医者必读之书。后来传到日本，对日本医学也产生了不小的影响。该书总结了当时的医学成就，为推进中医学理论及诊疗技术的发展作出了贡献。《小品方》涉及的内容很多，内外妇儿、金疮急救、药物针灸无不具备。现仅就《小品方》中有关外感热病的内容，从理论、治法、方药及对后世的影响几方面探讨如下。
关于外感热病的学术理论
1、分治伤寒、热病
汉代至陈氏所处的南北朝对于外感热病的认识不尽相同，如《素问·热论》载：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”［1］认为伤寒是热病的病因，热病是病名。《难经·五十八难》指出：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不相同。”［2］认为伤寒是外感热病的总称，有狭义、广义之分，而热病是广义伤寒中的一种，与《素问》的论述不同。葛洪《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》记载“伤寒、时行、温疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒。其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕受病，至春发，名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似，又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”［3］与《素问》、《难经》的认识也不一致。
《小品方》卷六论述了外感热病的证治，陈氏认为其内容“秘要”、“极为最要”。对于外感热病，陈氏认为：“古今相传，称伤寒为难疗之病，天行温疫是毒病之气，而论疗者不别伤寒，天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞，云天行温疫是田舍间号耳。不说病之异同也，考之众经，其实殊矣，所宜不同，方说宜辨，是以略述其要焉。”［4］因而陈氏将外感热病分为“冬月伤寒”、“春夏温热病”、“秋月中冷”（疟疾）论治。涉及的病证有伤寒、温病、天行、温疫、暑病、时行、冬温、湿热、热毒、疟疾等。如论述冬温、春月中风、伤寒可表现为“发热、头眩痛、喉咽干、舌强、胸内疼、心胸痞结满、腰背强”［4］（用萎蕤汤治疗）；伤寒或温病，若“应发汗而不发之”，可变为蓄血，“鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，面黄、大便黑”［4］（用芍药地黄汤治疗）；温热病可表现为“头痛、骨肉烦疼、口燥心闷”［4］（用知母解肌汤治疗）；天行可见“头痛壮热、四肢烦疼、不得饮食”［4］（用大黄汤治疗）等，反映了陈氏对外感热病理论的阐发与临床治疗经验。
2、阐发冬温证治
《伤寒论·伤寒例》曰：“其冬有非节之暖，名曰冬温。冬温之毒，与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同。”［5］《伤寒例》认为在冬令不但有伤寒，而且有冬温。冬温感受冬令非时之暖而患病，属时行之气为病，与伤寒截然不同。陈氏具体论述了冬温证治：“冬温未即病，至春被积寒所折，不得发，至夏得热，其春寒解，冬温毒始发出，肌中斑烂，隐疹如锦文，壮热而咳，心闷，呕，但吐清汁。”［4］用葛根橘皮汤（葛根、橘皮、杏仁、麻黄，知母、黄芩、甘草）治疗。陈氏指出了冬温的病理过程、临床表现及治疗方药。从病理过程及临床表现看属“伏气温病”范围。对于“伏气温病”，《内经》等有所论述，《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”［1］后世认为是“伏气温病”的渊源。《伤寒例》引《阴阳大论》语：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”［5］由此可知伤寒与温病同为感受寒邪，伤寒中而即病，温病则至春夏而发，后世称为“伏寒化温”。《小品方》在此基础上有了进一步的认识，突破了“伏寒化温”的局限，认为温病并非全由寒邪所致，尚有感温邪而发者，提出了伏气温病的另一种证型即“伏温成温”，丰富了对伏气温病的认识。
3、注重热毒为病
陈氏所处的时期，对于外感热病的病邪学说，由于受《阴阳大论》、《伤寒论》等的影响，大多认为以寒邪为主，即所谓“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气。”［5］《小品方》在这方面既有继承又有发展。在寒毒为病方面，陈氏认为：春夏天行，若寒毒伤胃，可胃冷而变啘；“温热病未除，重被暴寒，寒毒入胃”则“热蕴结不散，变啘”［4］等。
陈氏还论述了热毒为病，认为热毒内盛可“下黄汁，及赤如腐烂血，及赤滞如鱼脑，腹痛、壮热”（用犀角汤治疗）。湿热为毒，或太阳伤寒，若“外热内虚，热攻肠胃”可“下黄赤汁、及如烂肉汁，及赤滞，壮热，肠痛”。［4］“温毒发斑，赤斑者五死一生，黑斑者十死一生［4］（用黑奴丸治疗）。伤寒热毒，可“变作赤色，痈疽、丹疹、肿毒及眼赤痛生障翳”［4］（用漏芦连翘汤治疗）。毒病冲眼，可“忽生赤翳，或白，或肿肤起，或赤痛不得视光，痛入心肝，或眼外浮肿如吹，汁出”［4］（用秦皮汤治疗）。
陈氏关于热毒为病的论述对后世温病学说的形成，具有启迪作用。
4、疟病证治
陈氏在辨治秋月中冷（疟疾）方面有独到之处。他根据寒热的多少将疟疾分为瘅疟、温疟、瘅疟及山瘴疟。《小品方》对疟病的治疗有两大特点：一是在治疟药中配伍了祛瘀软坚药。用于疟疾初起，病程短暂，未形成疟母，但已兼夹瘀血或痰癖结块者。在治疗方剂中酌情加入祛瘀软坚之品（如鳖甲、乌贼骨等），既能提高疗效，又可截断病势，寓有治疗防变的深层用意。二是治疟剂中加入酒剂，如常山汤中用久酒。盖酒性辛热，能温通气血，行助药势，使药物在体内迅速发挥作用，特别是常山用酒煮后，其截疟之功更著，并能减轻其副作用。所以治疟方剂用水酌加酒煎，或常山用酒浸炒，有利于提高疗效。如《本草纲目》谓：“酒蒸炒熟用，则气稍缓，少用亦不致吐也。”［6］李中梓亦说：“常山若酒浸炒透，但用钱许，余每用必建奇功。”（《本草通玄》）［7］在对疟疾的治疗时间上他强调在疟疾发作之前给药，并且提出“禁食”、“断杂人”等护理方法。所有这些对现代中医临床治疗疟疾具有指导意义与实用价值。
治 法
《小品方》主张综合治疗外感热病，其治疗方法可分为内治法和外治法。内治法主要有解表法、清热法、寒温并用法等；外治法又可分为粉扑法、外涂法、洗浴法等。
1、内治法
（1）解表法
辛温解表法 是《小品方》治疗外感热病常用方法。如诏书发汗白薇散（白薇、麻黄、杏仁、贝母、酒）。方中白薇苦寒，《本经》谓“主暴中风，身热肢满，忽忽不知人，狂惑邪气，寒热酸痛，温疟洗洗，发作有时。”［8］白薇长于清热，又能透邪外达，与麻黄相配清热宣肺解表。杏仁配麻黄宣肺平喘，贝母清热化痰止咳，酒助麻黄发汗。本方《千金要方》白薇用十二铢，麻黄用一两八铢，杏仁、贝母各用十八铢，［9］从其剂量看为辛温发汗之剂。《外台秘要》所载本方白薇用二两，麻黄用七分，杏仁、贝母各三分，酒方寸匕，［10］白薇剂量明显大于麻黄，则有辛凉解表之意。本方为诏书颁布的方剂，反映了当时治疗外感热病的经验。
养阴解表法 如《小品方》中的萎蕤汤。乃麻杏石甘汤之 变法；方中有麻黄、杏仁、石膏、甘草四味，增白薇以清上，加独活以启下，皆可以助麻黄解表。萎蕤合石膏则清而能润，川芎配木香则疏而能清。本方的特点是养阴药与解表药同用，为养阴解表之代表方。萎蕤汤后被《千金要方》收载，用于治疗风温证等。
（2）清热法
清热解毒法 陈氏常将清热解毒药配伍辛温解表药，即在清热解毒剂中佐以辛温解表药，这是《小品方》用药的一个时代特征。二者配伍后，互相制约，去其辛温之性而存宣散透邪之用，以收清宣里热之功。如漏芦连翘汤（漏芦、连翘、黄芩、麻黄、白蔹、升麻、甘草、大黄、枳实），治时行热毒虽焮发于外，而毒尚根于内，故用漏芦、连翘、黄芩清热解毒，枳实、大黄攻逐未尽之邪，升麻辛寒，既能清热解毒，又能透邪，麻黄辛温开泄既发之毒，白蔹清热凉血，甘草清热解毒，又能调和诸药。
清热泻火法 本法代表性的方剂是大黄汤（大黄、黄连、黄柏、栀子）。其中黄连泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火 自降，且又能泻中焦之火。黄柏、大黄泻下焦之火；栀子通泻三焦，导热下行，使火热从下而去。治疗天行，见头痛壮热，四肢烦疼，不得饮食等。
清热凉血法 芍药地黄汤（芍药、生地黄、牡丹皮、犀角），治疗伤寒及温病内有瘀血者。血属阴本静，因诸经火逼，遂不安其位而妄行。芍药酸寒，和阴血而泻肝火，肝者，心之母也。生地大寒，凉血而滋水，以平诸经之逆也。犀角大寒，解胃热而清心火，丹皮苦寒，泻血中之伏火。芍药地黄汤即《温病条辨》之犀角地黄汤。这是历代医家所推崇的名方。孙思邈从《小品方》收录于《千金方》中并更改方名，致使后人误认为此方源于《千金》。
（3）寒温并用，表里双解法
此法适用于病者外寒内热，治宜温散寒邪、兼清里热者，故单纯寒剂或热剂均非所宜，而当寒热并投。如葛根橘皮汤治冬温发斑证，因冬月腠理致密，故用辛温之麻黄以解表，肌属阳明，故用葛根以解肌，肺气不利，故用橘皮、杏仁以利气，闷为心膈有热，故用苦寒的黄芩、知母清里热。又如知母解肌汤（麻黄、知母、葛根、石膏、甘草），主治温热病头痛，或天行，或热病下痢，虚热烦渴者。方中葛根专开阳明肉腠，但必兼麻黄用之，使阳明之邪循太阳而出。石膏，大寒质重，能入里降火，味辛气轻，能透表解肌，虽寒而甘，能缓脾益气，清肺而泻胃火。知母取其苦寒能泄热，清肺而泻肾火，甘草清热而和中。
2、外治法
（1）粉扑法
本法常于发汗之后使用，如疗伤寒初起，发汗后二三日不解，头痛、内热的鸡子汤服法中：“适寒温顿服之。盖覆汗出，粉傅之，有效。”
（2）洗浴法
治百合病，变成渴者，方中记载用百合根，以水一斗，渍一宿，以汁洗病人身。
（3）外涂法
用于治疗秋月中冷（疟病）中的山瘴疟的方剂，如鲤甲汤（陵鲤甲、乌贼骨、鳖甲、常山、附子），以酒三升，渍之一宿……兼以涂身体。
组方用药特点
1、重视单味药使用
《小品方》中收录了大量治疗外感热病的单验方，这些单验方具有“简、便、廉、验”的特点。如治伤寒鼻衄不止方：茅花汤主之（茅花一大把）；治霍乱诸方中治霍乱洞下腹痛方：“以艾一把，以水三升，煮取一升，顿服之良。”“疗霍乱，饮后辄干呕方，煮高良姜饮之，大佳。”［4］均突出了单味药的专用意义。
2、注重药物配伍
《小品方》注重药物的配伍，主辅作用的配合，不同功能药物的协同使用。如知母解肌汤中石膏与知母相配、葛根与麻黄相伍等，通过配伍更好地发挥治疗作用。
3、随证加减变化
《小品方》用药既有按法立方，据证用药的原则，又依据病情的不同，采取加减变化、灵活用药的方法。主要体现在药物的加减变化方面，如伤寒及温病，内瘀蓄血证选用芍药地黄汤，若其人热如狂者加地黄三两、黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满，自言满者，为无热，但依方服，不须黄芩。又如治温热病头痛，骨肉烦疼，或夏月天行毒，或热病自得痢的知母解肌汤，若已下，及自得下，虚热未竭者，除麻黄，加知母、葛根。病热未除，因梦泄者，可除麻黄，加白薇、人参各二两等，体现了辨证论治的精神。
对后世的影响
《小品方》在理论方面提出了伤寒、温病分治学说，明确指出伤寒、温病、时行之不同，他还提出了“伏温成温”说，突破了“伏寒化温”的局限。此说后被宋代医家庞安时作为温病发斑的主要依据之一。由此可见，在现存的医学文献中，《小品方》作者陈延之虽不能称为温病学派的肇始者，但其为温病学派的形成和发展，作出了一定的贡献。
在组方用药方面，陈氏创立的芍药地黄汤（即犀角地黄汤），孙思邈将其收录于《千金方》中，并更易方名，用于治疗温病热入血分证。清代吴鞠通又将本方收入《温病条辨》，并指出“犀角味咸，入下焦血分以清热；地黄去积聚而补阴；芍药去恶血，生新血；丹皮泻血中伏火。”［11］四味之中养阴清热，凉血散瘀，各尽其职，相互配合，而无留弊之虑。为清热凉血散瘀的代表方。
综上所述，《小品方》有关外感热病的理论与临床实践对后世外感热病的发展，特别是明清温病学说的崛起有重要的指导意义，为温病学说的建立奠定了基础，值得进一步探讨研究。
参考文献
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上海中医药大学（上海，2012203） 郑彩慧 指导 程磐基
